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鄂温克族自治旗关于参保人使用医保基金相关政策解读

访谈时间：2024年11月29日 09:30-10:30

访谈嘉宾：鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新

直播地点：鄂温克族自治旗医疗保障局

主办单位：鄂温克族自治旗人民政府网站

访谈简介：本期邀请鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新，就鄂温克族自治旗关于参保人使用医保基金相关政策解读。

小结分析

就鄂温克族自治旗关于参保人使用医保基金相关政策解读。

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文字直播

提问 10、【李***】

《医疗保障基金使用监督管理条例》关于定点医药机构骗取医疗保障基金的违法行为的法律责任有哪些？

[ 10:23:38 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

[ 10:29:05 ]

提问 9、【张***】

《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障基金使用原则有哪些规定?

[ 10:20:27 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

[ 10:23:08 ]

提问 8、【王***】

《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围是什么?

[ 10:12:44 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条规定，本条例适用中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

[ 10:19:50 ]

提问 7、【李***】

欺诈骗保行为将会受到什么处罚？

[ 10:07:13 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

1.参保人员欺诈骗保可能会被暂停医疗费用联网结算或处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

2.定点医药机构欺诈骗保将面临这些处罚：解除定点服务协议、吊销执业资格、暂停医疗保障基金使用的医药服务、处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

3.医保经办机构及其工作人员欺诈骗保将对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

此外，构成犯罪的，将会被追究刑事责任。

[ 10:11:55 ]

提问 6、【张***】

参保人员哪些行为属于欺诈骗保？

[ 10:00:41 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

[ 10:06:09 ]

提问 5、【王***】

定点医药机构以骗取医保基金为目的实施哪些行为，造成医保基金损失的，也是欺诈骗保行为？

[ 09:52:54 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

[ 09:59:49 ]

提问 4、【李***】

定点医药机构哪些行为属于欺诈骗保？

[ 09:47:01 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

[ 09:51:22 ]

提问 3、【张***】

医保经办机构及其工作人员哪些行为属于欺诈骗保？

[ 09:43:26 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。

[ 09:46:10 ]

提问 2、【王***】

为什么要打击欺诈骗保？

[ 09:39:54 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，具有“专款专用”的性质，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益，必须坚决予以打击。

[ 09:42:20 ]

提问 1、【李***】

什么是医疗保障基金？

[ 09:30:54 ]

【鄂温克族自治旗医疗保险服务中心稽查审核办负责人任明新】

医疗保障基金是指由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

[ 09:35:29 ]

【主持人】

各位网友，大家好！很高兴在《在线访谈》和大家一起交流参保人使用医保基金有关政策工作，首先对长期以来关心鄂温克族自治旗医保局相关工作的社会各界表示感谢。

非访谈时间，请于正式访谈时间内发言。
谢谢您的参与！