一、事故基本情况和事故性质认定

（一）事故基本情况

2023年3月16日14时55分许，鄂温克族自治旗伊敏河镇华能伊敏电厂发生一起一般触电事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币200万元。

为查清事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，鄂温克族自治旗人民政府于2023年3月17日批准成立了由应急、发改、工会、伊敏公安分局组成的华能伊敏电厂“3·16”韩某死亡事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

（二）事故性质认定

经调查认定，鄂温克伊敏河华能伊敏煤电有限责任公司伊敏电厂“3·16”事故是一起因违章操作造成的一般生产安全责任事故。

二、事故基本概况

（一）事故发生单位及相关单位概况

伊敏电厂是华能伊敏煤电有限责任公司的下属企业，现有总装机容量3400兆瓦，一期工程安装两台500兆瓦超临界燃煤机组，二期工程安装两台600兆瓦亚临界燃煤机组，三期工程安装两台600兆瓦超临界燃煤机组。通过伊冯甲、乙和伊换一、二号送电线路，分别以交流和直流两种方式向东北主网送电。

华能伊敏煤电有限责任公司，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：郑安，统一社会信用代码：91150****151964613，注册资本：肆拾亿零陆佰肆拾肆万元，成立日期：1995年5月18日，地址：内蒙古自治区鄂温克族自治旗伊敏河镇。经营范围：发电业务、输电业务、供（配）电业务；煤炭开采；自来水生产与供应；住宿服务；餐饮服务；建设工程施工；货物进出口；技术进出口；再生资源销售；烟草制品零售；歌舞娱乐活动；洗浴服务；电影放映；高危险性体育运动（游泳）；道路货物运输（不含危险货物）；物业管理；检验检测服务；水产养殖；旅游业务；煤炭及制品销售；热力生产和供应；五金产品制造；通用设备制造（不含特种设备制造）；钢、铁冶炼；金属材料制造；石灰和石膏销售；住房租赁；办公服务；健身休闲活动；金属材料销售；橡胶制品销售机械电气设备销售；矿山机械销售；械零件、零部件销售；会议及展览服务；机械设备租赁；计算机及通讯设备租赁；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；互联网数据服务；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；特种作业人员安全技术培训：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；非居住房地产租赁；游乐园服务；工程管理服务（依法须经批准的项经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

华能伊敏电厂建立有安全管理机构、建有各项安全管理制度，已建立全员安全生产责任制和岗位操作规程。对涉事员工韩某已进行“三级安全教育”，该员工高压电工特种操作证已过期（未年审）。

（三）事故发生经过

经事故调查组现场勘验、调查取证，事故经过还原如下：

2023年3月16日13时30分，按照工作计划及班组工作安排，受赵某兵指派，华能伊敏电厂检修部变电班检修工韩某带领安徽省安徽电建一公司雇佣职工叶某和于某，为“500kV第三串联络5032开关及其50321刀闸、503217接地刀闸、50322刀闸、503227接地刀闸、伊冯乙线出线50336刀闸、5033617接地刀闸整体改造及二次电缆改造，5032开关汇控柜改造”外包工作票执行检修自理安全措施，由韩某监护，进行伊冯乙线出线侧接地线装设工作。14时20分左右，将GIB套管处接地线与伊冯乙线出线侧接地线进行缠绕接至伊冯乙线出线侧套管接地点，接地线装设完毕，将伊冯乙线出线GIB套管与线路连接拆除。现场施工完成后，韩某、于某回到现场北侧临时休息室，叶某按照工作安排前往另一地点卸车。

14时35分，发电部副主任白某核实安全措施落实情况时，发现伊冯乙线A相接地线接地端连接不规范，电话通知检修部电气专业主管刘某亮，随即刘某亮将此消息发布至检修部工作群内。14时38分许白某口头通知在配电室工作的刘某勃前往事发地点，对连接不规范情况进行核实。14时40分，检修部电气专业变电班班长赵某兵收到工作群信息，电话通知韩某进行现场检查核实。随后韩某在现场北侧临时休息室接到班长赵某兵电话后，由北向南沿电抗器西侧去往伊冯乙线接地线装设处。刘某勃于配电室前往现场查看，走至半路遇见看到群内通知的发电部值班员王某军，二人共同前往伊冯乙线A相现场对接地线接地端核实后，按照《电力安全操作规程》，二人认为需要通知检修联系举臂车进行处理，随后二人向东南方向沿电抗器挡墙后面回返。在二人行进至距离事发地点南30米左右时，听见身后有放电声音，二人立即返回，发现韩某面部向上仰卧，头朝东北方向。

（四）事故现场情况

3月17日，事故调查组组织旗应急、发改、工会、伊敏公安分局对事故现场进行勘查，经查，500KV伊冯甲、乙线由伊敏至大庆冯屯，全长377.75千米，部分线路在大兴安岭处存在同杆架设现象，事发时，伊冯甲线正常运行，伊冯乙线停电，由于停运线路和运行线路之间存在电磁耦合和静电耦合效应，停运线路会产生感应电压。

事故发生地点位于华能伊敏煤电公司伊敏电厂，伊冯乙线出线GIB套管引线下方。伊冯乙线线路侧A相，使用“三合一”接电线，导体端悬挂在伊冯乙线电抗器附近，接地端三根线路中两根悬于线杆附近，另一根在距离线杆北侧大约1.5米的地面上（详见附图）。事故现场未被破坏，事发时，死者面部向上仰卧，头朝东北方向。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币200万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

发现韩某倒地后，发电部值班员王某军手机拨打了120急救电话，伊敏电厂立即启动《人身伤亡事故专项应急预案》，并按照“三个渠道”报告要求及时向伊敏煤电有限责任公司、呼伦贝尔市鄂温克族自治旗应急管理局、东北能监局安监处等相关部门汇报。成立应急指挥机构，分成事故调查、生产保障、善后安抚理赔、综合保障等七个工作小组，组织开展事故后续处理工作，对事故现场进行保护，做好家属安抚，配合政府相关部门开展事故调查取证工作。全厂立即停止全部检修作业项目，组织开展事故警示教育，对事故原因进行深刻反思，加强现场作业风险分析管控，全面开展隐患排查。全面做好本单位职工思想疏导工作，稳定生产秩序。

接到事故报告后，旗应急管理、伊敏公安分局第一时间到达事故现场展开应急救援、现场勘验及事故初步调查工作。

（二）事故现场应急处置情况

发现韩某后，刘某勃立即用安全帽拨开韩某手上的电线，将韩某拉出危险区域，按照急救规范，呼叫韩某，韩某没有应答，只是睁着双眼，大口喘气。刘某勃当场给韩某采取心肺复苏方式进行救助，同时王某军拨打120急救电话，并向值班领导汇报了现场情况。一直到120到来之前，心肺复苏没有停止，韩某一直有生命体征。

（三）医疗救治和善后情况

15时15分左右，鄂温克族自治旗人民医院伊敏分院急救人员至现场开展急救后，送至鄂温克族自治旗人民医院伊敏分院进行抢救。

15时44分左右，医务人员确认韩某经抢救无效死亡。

事故发生后按照相关法律规定，华能伊敏电厂积极开展赔偿和安抚死者家属工作，目前赔偿工作已经完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，应急响应及时、预案启动较快、应急组织及现场救援合理，此次事故应急处置工作总体良好。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

韩某安全意识淡薄，违反操作规程冒险作业，导致本人触电死亡，是本次事故的直接原因。

根据事故发生后韩某所处位置、伤情以及接地线状态判断：韩某发现伊冯乙线A相接地线接地端连接不规范后，欲将A相两根连接在一起的接地线（GIB套管处接地线与伊冯乙线出线侧接地线）与接地点拆离，移至伊冯乙线B相接地点处进行接地，此时两根接地线未与接地点分开，线路感应电通过两根接地线在5033617接地刀闸处接地。当韩某将两根接地线分开时，线路感应电通过韩某身体在5033617接地刀闸处接地，导致韩某触电。

（二）间接原因分析

1.华能伊敏电厂未全面落实企业主体责任，安全教育培训不到位，致使高压电工特种操作证已过期的工作人员进入危险区域工作，未尽到安全管理责任。

2.华能伊敏煤电公司党委副书记、副总经理、伊敏电厂厂长杨某勇，对事故发生负有领导责任。

3.华能伊敏电厂副厂长李某，对督促、检查本单位的安全生产工作、消除安全隐患工作开展不到位，履行安全生产管理工作职责不力。

4.华能伊敏电厂检修部主任姜某福，对员工转岗资质审核不到位，未能及时发现安全隐患，履行安全生产管理工作职责不力。

5.华能伊敏电厂检修部安全专工吕某军，开展安全教育培训不到位，未如实记录教育培训情况，履行安全生产管理工作职责不力。

6.华能伊敏电厂检修部电气专业主管刘某亮，对员工转岗资质审核不到位，未能及时发现安全隐患，教育培训工作不到位，履行安全生产管理工作职责不力。

7.华能伊敏电厂检修部电气专业专工兰某琳，对职工安全教育不到位，未如实记录教育培训情况，履行安全生产管理工作职责不力。

8.华能伊敏电厂检修部电气专业变电班班长赵某兵，开展教育培训工作不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全操作规程，履行安全生产管理工作职责不力。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

华能伊敏煤电有限责任公司未全面落实企业主体责任，安全教育培训不到位，致使高压电工特种操作证已过期的工作人员进入危险区域工作，未尽到安全管理责任。

（二）有关监管部门

鄂温克族自治旗发改委作为行业主管部门，对此次事故发生负有责任。

六、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免于或不予追纠责任人员

韩某：华能伊敏电厂检修部电气专业变电班职工，安全意识淡薄，在高压电工特种操作证已过期的情况下，违反操作规程冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，故免于追究其法律责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.杨某勇：华能伊敏煤电公司党委副书记、副总经理、伊敏电厂厂长，对已安排的安全生产工作督促、检查不到位，履行职责不到位，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定依法给予行政处罚。

注：《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一） 发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（二） 发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

（三） 发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；

（四） 发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。

2.李某：华能伊敏电厂副厂长，未及时督促、检查本单位的安全生产工作、消除安全隐患，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。

3.姜某福：华能伊敏电厂检修部主任，对员工转岗资质审核不到位，对员工进行安全培训不到位，未能及时发现安全隐患，履行安全生产管理工作职责不力，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。

4.吕某军：华能伊敏电厂检修部安全专工，开展安全教育培训不到位，未如实记录教育培训情况，履行安全生产管理工作职责不力，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。

5.刘某亮：华能伊敏电厂检修部电气专业主管，未能及时发现安全隐患，教育培训工作不到位，履行安全生产管理工作职责不力，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。

6.兰某琳：华能伊敏电厂检修部电气专业专工，对职工安全教育不到位，未如实实记录教育培训情况，履行安全生产管理工作职责不力，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。

7.赵某兵：华能伊敏电厂检修部电气专业变电班班长，安排工作不当，选择的工作人员安全意识、技能与所需从事的工作不匹配，违反《电力安全工作规程》1.3.2款规定，属违章指挥。未及时纠正违反操作规程的行为，开展教育培训工作不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全操作规程，履行安全生产管理工作职责不力，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。

注：《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

8.华能伊敏煤电有限责任公司：未全面落实企业主体责任，安全教育培训不到位，致使高压电工特种操作证已过期的工作人员进行进入危险区域工作，未尽到安全管理责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定依法给予行政处罚。

注：《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一） 发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二） 发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三） 发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四） 发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款；

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

9.鄂温克族自治旗发改委：作为行业主管部门，建议旗安委会在全旗范围内予以通报批评。

七、事故主要教训

（一）安全意识低、包括违章作业在内的“三违”作业依然是事故高发的根本原因。本次事故中，死者在特种作业证过期的情况下，冒险违章作业，是本次事故的主要原因。

（二）安全无小事，严格辨识危险有害因素，安全措施必须到位才能作业，且不能存在侥幸心理。本次事故中，人员冒险违章作业、安全措施不到位造成事故的发生。

（三）暴露出伊敏电厂反违章工作开展不力，方式方法简单，对员工的安全警示教育和培训重视程度不够，对安规、反措、操作规程等培训的针对性和有效性不足，对员工的上岗资格条件把关不严。

八、事故整改和防范措施

（一）华能伊敏煤电有限责任公司要深刻吸取此次事故教训，充分认识到安全生产工作的重要性，落实好企业安全生产主体责任，全面加强企业内部安全管理，全面做好安全风险隐患排查工作，加强安全教育培训常态化管理工作，把安全教育培训工作做细做实，特别要加强对特种作业人员持证上岗情况的管理，采取多种措施切实提高作业人员的安全意识和安全知识水平，杜绝作业过程中的“三违”行为。

（二）华能伊敏煤电有限责任公司要切实组织开展事故通报学习和自查自纠工作。结合工作岗位实际，加强警示教育，举一反三，完善防人身伤害措施，不断增强安全生产理念，加强较大危险因素辨识与防范工作，及时制止施工人员的习惯性违章。提高企业安全生产管理责任意识，堵塞各类施工、作业环节中的安全监管漏洞，做到安全生产、文明生产。

（三）华能伊敏电厂要组织一次生产安全事故应急演练，通过演练提高风险意识，检验应急预案的可操作性，增强处置突发事件的应急反应能力。

（四）全旗各行业管理部门要按照“三管三必须”原则，进一步加强对本行业企业的安全管理，深入开展杜绝“三违”源头治理工作，督促、指导企业认真开展隐患排查治理和风险防控工作，全面落实安全监管责任和企业主体责任，杜绝类似生产安全事故的发生。