按照《呼伦贝尔市医疗保障局关于加强2023年重点工作的通知》文件要求，我局积极对照工作要求对重点工作、重要环节开展情况进行自查，现将自查情况报告如下。

一、高度重视，认真开展

主要领导第一时间对自查工作进行部署，党组书记作为第一责任人，统筹协调自查自纠，狠抓落实，及时指导研究推动工作，确保工作部署到位、责任到位、落实到位。

二、重点任务开展情况

（一）经办窗口服务方面。

一是突出特色服务，即创新移动服务，打破以往只公布固定服务电话的咨询方式和工作模式，开通医保业务移动咨询电话，实现全工作时间段、全年工作周期、线上线下全方位的即时服务；开展延时服务，有效解决广大群众和企业“上班没空办、下班没处办”的问题，进一步方便广大群众和企业办理医保业务；设立多语种服务，开通汉语、蒙语、鄂温克语、达斡尔语等多语种咨询窗口，不断优化服务方式。二是以“综窗改革”、“文明窗口”创建为契机，积极探索“医保服务新模式”。目前，共设立四个综合窗口及一个帮办代办窗口，实现前台受理、后台审批，一窗通办；实行首问负责制，咨询、申请办理或投诉事项在首问责任人职责范围内的，能即时办结的立办立结，不能即时办理的，记录服务对象的相关信息，在规定时限内办结并即时将办理结果反馈给服务对象；实行一次性告知制度，对来访、咨询办事的群众，窗口工作人员负责给予办事或咨询人员指引、介绍或答疑等一次性告知。三是大力推广基本医疗保险业务网上自助办理，不断提高网办率，进一步便捷参保单位、参保群众办理相关业务。四是持续开展跨省异地就医备案手机办宣传，深入嘎查（社区）、市场、商超、工地等指导群众网上备案，缩短参保群众办理时间、节省往返两地成本。截至目前，异地就医备案3336人次，其中居民929人次、职工2407人次。异地就医直接结算情况：居民4242人次，其中住院直接结算1030人次，支付1122.12万元；门诊慢性病405人次，支付24.52万元。职工49924人次，其中住院直接结算2626人次，支付3693.25万元，门诊慢性病1983人次，支付126.47万元。五是推动跨省异地就医直接结算工作开展，与139家定点医药机构签订《呼伦贝尔市基本医疗保险“异地就医定点医疗机构（定点药店）”医疗服务协议书》，开通异地直接结算功能。六是简化定点医药机构认定程序，对医药机构依规提交的申请材料进行受理及核验，符合条件的即时签订定点医药机构服务协议，不符合条件及申请材料不齐全的，一次性告知。

（二）公立医院服务方面。

一是长效开展职工门诊统筹政策宣传，推动职工门诊统筹政策落实，完成辖区内2家公立二级医疗机构“进销存”接口改造。截至目前，2023年门诊统筹支付24725人，78059人次，总费用2441.25万元，支付1151.23万元；跨省异地门诊统筹直接结算5301人次，涉及全国28个其他省市区，支付110.70万元。二是推动住院押金减半，及时转发相关文件，要求辖区内定点医疗机构对照执行。目前，辖区内4家有相应资质的定点医疗机构已全部执行住院押金减半政策。三是充分发挥协议管理的作用，加大行政监管力度。采取定期稽核、智能监控、不定期组织定点医药机构自查等方式，对定点医药机构全方位地开展检查。截至目前，共对定点医疗机构开展日常检查34次。四是推进统筹地区医保总额预算与点数法相结合，及时更新本地病种分值目录核心病种与综合病种库，与二级医疗机构签订按病种分值付费方式的服务协议，并根据医疗机构年终DIP点数及考核结果进行年终清算，不再设定定点医疗机构医保报销限额。我旗共有2家医疗机构按DIP方式进行结算，2023年第一季度完成了2022年全年3562条数据审核上传。五是持续推进基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充健康保险等“一站式”结算政策，使脱贫享受待遇人员和监测户住院医疗费用报销比例达到90%，目前辖区内定点医疗机构均已实现扶贫“一站式”结算。六是积极推动移动支付工作。目前我旗两家二级公立医疗机构正在稳步推进移动支付（鄂温克族自治旗人民医院等待工程师进行相关操作，鄂温克族自治旗蒙医医院正在筹集资金），全旗定点医药机构均可实现医保电子凭证支付。七是推进集采药品工作制度化常态化。按照“实时监测、季度通报”的方式，对医疗机构集采药品采购量完成情况及中选企业供应情况进行跟踪监测，按季度定期要求医疗机构上报药品耗材采购工作任务落实情况，督促医疗机构落实采购任务，确保集中带量采购工作常态化。在药品采购方面，2023年1-3月药品采购总额为874.89万元,药品网采总额为814.31万元，特殊情况在医保局报备网外采购金额35.38万元，网采率97.12%。在耗材采购方面，2023年1-3月可单独收费医用耗材采购总额为298.03万元，可单独收费医用耗材网采总额272.59万元，网采率91.46%；不可单独收费医用耗材采购总额为198.57万元，不可单独收费医用耗材网采总额114.29万元，网采率57.56%。为进一步提高医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购改革的积极性，要求辖区内定点公立医疗机构制定《集采药品使用管理考核及分配细则》并向我局备案，确保结余留用政策落到实处，充分发挥结余留用奖金激励作用。截至目前，辖区内15家定点公立医疗机构已全部建立考核及分配细则并备案。

（三）药店服务监督方面。

一是积极支持定点零售药店、诊所开通门诊统筹服务。截至目前，辖区内定点零售药店、诊所门诊统筹就诊38284人次，其中协议定点药店支付职工门诊统筹26703人次，总费用554.07万元，符合支付范围费用505.75万元，基金支付297.5万元；定点医疗机构（含社区卫生服务站、中心、诊所）支付门诊统筹11581人次，总费用369.09万元，符合支付范围338.22万元，基金支付197.01万元。二是加强对定点零售药店的监管，巩固“一次约谈、两次停卡、三次解约”监管机制。截至目前，共对定点零售药店开展日常检查79次。

（四）卫生室服务方面。

一是简化城乡居民“两病”认定流程。将“两病”的审核认定工作下沉到基层定点医疗机构特别是苏木乡镇的卫生院，实行“一站式”受理，由基层定点医疗机构按照诊疗规范审核认定，通过微信工作群交换“两病”患者信息的方式向我单位备案后，“两病”参保人员便可以即时享受“两病”门诊待遇。截至目前，2023年共计审批认定“两病”432人次，结算“两病”3973人次，支付29.84万元。二是积极推动“医保通”智能服务终端在基层卫生室应用。目前，我旗已有1家嘎查卫生室签约持有“医保通”智能服务终端，我局正在与卫健委、财政局等部门协调开通账户事宜，确保村医费用兑现的同时医保基金安全使用。三是大力推进基层医保服务站（点）建设，着力打造医保经办服务一体化工作格局。目前我旗建有基层医保服务站（点）58个，其中按照“十到位”标准建设的有30个，配有兼职工作人员60余人，承担参保单位参保信息查询、参保人员参保信息查询、异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案等20项医保经办业务的帮办代办工作。

（五）监测户待遇方面。

一是全面落实脱贫人口城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政全额补贴政策，为全旗脱贫人口代缴城乡居民基本医疗保险费用。截至目前，2023年为全旗1622名脱贫人口和56名监测户代缴城乡居民基本医疗保险费用共计49.49万元。二是落实对建档立卡贫困人口大病医疗费用使用健康扶贫大病保障基金进行垫付政策。为解决脱贫人口就医难问题，避免因病致贫、因病返贫现象发生，经旗人民政府批准，脱贫人口大病医疗费用预计超过五万元的，使用健康扶贫大病保障基金进行先行垫付，医疗费用由我局与医院进行对接，直接结算。三是严格落实《呼伦贝尔市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》文件要求，完善统一规范的医疗救助制度，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、脱贫享受政策人员采取资助参保、门诊医疗救助和住院医疗救助相结合的救助方式重点进行救助，最大程度发挥医疗救助的兜底功能。截至目前，资助参保8661人、97.17万元，门诊救助1144人次、30.38万元，住院救助1823人次、270.31万元。四是进一步加大对门诊慢性病申报条件、认定流程、政策待遇的宣传力度，在人员聚集的苏木乡镇党群服务中心及卫生院张贴50余份城乡居民“两病”门诊用药保障政策宣传海报、30余张宣传栏，进一步提高政策知晓率，对全旗12家苏木乡镇卫生院开展城乡居民“两病（高血压、糖尿病）”门诊用药保障督导工作，促进“两病”门诊用药保障保障工作落地落实。

三、存在问题

一是数据协调不足。由于有关部门保密等工作要求，部分数据无法实现共享，导致我局浪费大量时间和人力进行核对，影响准确性和工作进度。二是因日常业务量较大，导致招商主动办、“信用就医”试点、集采药进药店等工作尚未开展，移动支付结算、进销存维护等工作未能取得突破性进展。三是对两定机构在“医保通”智能服务终端账户设置、移动支付结算接入方面存在的问题还未全面解决。

四、下一步工作计划

下半年，我局将立足监管和服务两条主线,对照自查情况，着力推动解决重点工作落实中存在的困难和短板，提升医保管理能力，提高医保服务水平，推进医疗保障事业高质量发展。一是加大调研指导工作力度，及时发现、及时解决定点医药机构在医保方面存在的问题。二是加大重点任务执行力度，大力推动招商主动办、移动支付结算等工作落实。三是进一步做好常规经办工作，同时以”少跑腿、不跑腿”为工作目标，全力推进”不见面、事照办”服务，进一步方便群众办事，提高办事效率，改善医保服务体验。四是加强对两定机构的明察暗访，认真研究处方流转、医疗行为规范，检测药品进销存、基金使用异常等数据变化，坚决打击各类欺诈骗保行为。

                                                                                                                                                                                   鄂温克族自治旗医疗保障局

                                                                                                                                                                                        2023年6月29日