2022年6月15日16时许，海拉尔建筑安装有限责任公司承建的呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克大队综合型地震救援训练场建设项目工地发生一起施工人员高处坠落事故，造成一人死亡。

为查清事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，鄂温克族自治旗人民政府于2022年6月27日批准成立了“6·15”郭某某死亡事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关人员基本情况

（一）事故相关单位概况

1.海拉尔建筑安装有限责任公司（以下简称建筑安装公司）。公司类型：其他有限责任公司，法定代表人：孙某某，统一社会信用代码：9115070211********，注册资本：715万元，成立日期：1998年5月27日，地址：海拉尔区加格达奇路30号。经营范围：工业与民用建筑及锅炉安装（按资质施工）；油罐钢板仓制作；暖气管道安装，电器设备安装（按资质施工）；非标制作，建筑材料销售；打桩、吊装、水暖器材、五金工具、日用杂品、劳保用品、插座、刀闸油漆、电线、电缆、照明电器的销售；室内装饰处、装潢；小型与民用锅炉制作、安装及销售；房屋租赁；安防工程（土木项目）、建筑劳务分包。建筑业企业资质证书编号：D315121426，资质类型及等级：建筑工程施工总承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；起重设备安装工程专业承包叁级；建筑机电安装工程专业承包叁级。安全生产许可证编号：（蒙）JZ安许证字〔2006〕000039-02。

2.内蒙古诚信建设监理有限责任公司（以下简称诚信公司）。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9115070272********，法定代表人：袁某某，注册资本：300万元，成立日期：2000年4月11日，地址：内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区成吉思汗大道东侧上东城商住小区018-1号楼108。经营范围：许可经营项目：无；一般经营项目：房屋建筑甲级工程建设监理，市政公用工程监理甲级；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；承担各类室内装饰工程监理，专项监理：可承担内蒙古自治区抗力等级5级以下人民防空工程监理业务。获得工程监理资质证书，证书编号：E215010023，资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

（二）事故工程概况及合同关系

工程名称：呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克大队综合型地震救援训练场建设项目；工程地点：鄂温克族自治旗，工程内容：建设综合废墟训练场、倾斜训练楼等；该项目土地性质为划拨，用途为特殊用地。取得编号为“建字第150****02100033号（临时）”建设工程规划许可证。

工程出包单位：呼伦贝尔市森林消防支队（以下简称市支队）。

工程承包单位：海拉尔建筑安装有限责任公司（以下简称建筑安装公司）。

工程监理单位：内蒙古诚信建设监理有限责任公司（以下简称诚信公司）。

合同关系：2021年8月18日，市支队与建筑安装公司签订施工合同，合同价为4825858.36元，约定建筑安装公司为呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克大队综合型地震救援训练场建设项目施工方。合同工期：2021年8月20日至2021年11月17日（后施工延期）。市支队与诚信公司签订建设工程监理合同，金额55000元，委托诚信公司负责建设工程监理工作。

（三）事故相关人员情况

1.孙某某，男，身份证号：1****************6，职务：海拉尔建筑安装有限责任公司法人代表。

2.荆某，男，身份证号：1****************9，职务：海拉尔建筑安装有限责任公司驻呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克大队综合型地震救援训练场建设项目项目经理。

3.孙某，男，身份证号：1****************7，职务：海拉尔建筑安装有限责任公司驻呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克大队综合型地震救援训练场建设项目安全员。

4.韩某某，男，身份证号：1****************8，职务：职务：海拉尔建筑安装有限责任公司驻呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克大队综合型地震救援训练场建设项目技术员。

5.刘某某，男，身份证号：2****************X，职务：工长。

6.王某某，男，身份证号：1****************X，职务：内蒙古诚信建设监理有限责任公司驻呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克大队综合型地震救援训练场建设项目总监。

7.朱某某，女，身份证号1****************X，职务：内蒙古诚信建设监理有限责任公司驻呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克大队综合型地震救援训练场建设项目总监代表。

8.郭某某（死者），男，身份证号：2****************0，工种：力工（系临时雇佣人员）。

（四）事故现场勘查情况、照片及示意图

事故调查组组织旗应急、住建、公安、城市管理综合行政执法大队等部门对呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克族自治旗大队综合型地震救援训练场建设项目“6.15”高处坠落事故现场进行勘查，涉事建筑（废墟楼建设项目）层高三层，局部四层为楼梯间，坠落位置相对高差9.9米，坠落孔洞直径1.5m，经现场指认死者郭某某由三层坠落至一层地面，坠落位置为头部朝向东北，靠近建筑承重柱，仰位着地。

从三层人员掉落孔洞观察：可见三层顶板孔洞内侧周围有两排钢钉，钢钉钉尖方向向下（坠落方向），二层顶板孔洞情况同第三层，一层顶板孔洞未见模版及钢钉。同时楼顶模版上部原有部分干涸混凝土，厚度不一。对拆解后模板进行查看，模板上方有混凝土干涸痕迹。（事故现场俯瞰图、剖面图见附图）

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

经事故调查组调查询问，事故经过还原如下：

2022年6月15日6时许，刘某某组织工人来到呼伦贝尔市森林消防支队鄂温克大队综合型地震救援训练场建设项目施工现场进行地面抹灰找平作业，上午进行了倾斜训练楼地面找平作业，中午吃完饭后，进行综合废墟训练楼地面找平作业。发生事故楼层位于废墟训练楼的3层，3层楼楼顶存在4个大洞口（1.5m）和4个小洞口（1.1m），施工时现场洞口上均设置有模版，但没有支架，施工队伍采用水泥通铺方式对地面进行找平。16时许，郭某某（死者）在进行地面找平作业过程中，从靠近西侧第二排直径1.5m的洞口发生高处坠落。

（二）应急处置情况

事故发生后，刘某某通过工友手机拨打了120急救电话，并将伤者送往呼伦贝尔市人民医院进行救治，后经抢救无效死亡。接到事故报告后，旗公安、应急管理、住建、城市管理综合行政执法大队等部门第一时间到达事故现场展开应急救援工作。

（三）善后处理情况

事故发生后按照相关法律规定，海拉尔建筑安装有限责任公司积极赔偿和安抚死者家属，并取得家属谅解。

三、事故造成人员伤亡情况及直接经济损失

人员伤亡情况

郭某某，男，年龄：56岁，伤害程度：死亡，住址：黑龙江省齐齐哈尔市依安县依龙镇兴乐村5组，身份证号：2****************0，安全教育培训情况：无安全教育培训记录。

直接经济损失

建筑安装公司和刘某某积极安抚死者家属，经统计，事故共造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约为97万元。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组通过现场勘查、调查取证以及对事故相关人员进行询问等方式，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任。事故调查组认定导致这起事故发生的直接原因如下：

1.郭某某安全意识淡薄，在无防坠落措施①的直径1.5m洞口上方进行违章作业，导致模板脱落从9.9m高度的三层楼顶坠落至地面伤害致死，是本次事故的直接原因之一。

2.建筑安装公司为施工方便违规撤走防护措施，导致现场施工人员郭某某在无防坠措施情况下作业，发生高处坠落事故。

注：JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》4.2.1条：洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列规定：

1 当竖向洞口短边边长小于500mm时，应采取封堵措施；当垂直洞口短边边长大于或等于500mm时，应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板。

（二）间接原因

1.建筑安装公司未全面落实企业主体责任，仅对地面找平作业施工人员进行口头安全教育培训，未进行新员工三级安全教育培训，也未对项目存在风险进行充分辨识，项目部安全生产责任制、规章制度、操作规程缺失，未尽到安全管理责任。

2.建筑安装公司法人代表孙某某，未尽到主要负责人安全管理职责，对事故负有管理责任。

3.项目主要负责人、项目经理荆某，长期不在岗未及时督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除安全隐患，履行安全生产管理工作职责不力。

4.建设项目安全管理人员孙某，未对新员工进行安全培训即安全上岗作业，也未组织开展隐患排查，履行安全生产管理工作职责不力。

5.建设项目工程技术员韩某某，施工现场施工过程中，发现作业人员违章行为未及时制止，未对违章行为进行管理。

6.工长刘某某，施工现场施工过程中，违反操作规程或者安全管理规定作业，未对违章行为进行管理。

综上，是此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质认定

经事故调查组调查认定，海拉尔建筑安装有限责任公司“6.15”郭某某高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议

（一）对事故发生负有责任的单位处理建议

海拉尔建筑安装有限责任公司：未全面落实企业主体责任，仅对地面找平作业施工人员进行口头安全教育培训，未进行新员工三级安全教育培训，也未对项目存在风险进行充分辨识，项目部安全生产责任制、规章制度、操作规程缺失，未尽到安全管理责任，对事故的发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定依法给予行政处罚。

注：《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款；

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款

（二）对事故责任人的处理意见

1.孙某某：建筑安装公司法人代表，未尽到主要负责人安全管理职责，对事故发生负有管理责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项规定依法给予行政处罚。

注：《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。

2.荆某：建设项目经理，作为项目主要负责人长期不在岗，未及时督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除安全隐患，履行安全生产管理工作职责不力，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。

3.孙某：建设项目安全管理人员，未对新员工进行安全培训即安全上岗作业，也未组织开展隐患排查，履行安全生产管理工作职责不力，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法给予行政处罚。

注：《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

4.韩某某：建设项目工程技术员，施工现场施工过程中，发现作业人员违章行为未及时制止，未对违章行为进行管理，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项依法给予行政处罚。

5.刘某某：工长，施工现场施工过程中，违反操作规程或者安全管理规定作业，未对违章行为进行管理，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项依法给予行政处罚。

注：《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：

（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；

（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；

（三）发现从业人员违章作业不加制止的；

（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；

（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的；

（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；

（七）拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。

6.郭某某：海拉尔建筑安装有限责任公司临时雇佣力工工人，安全意识淡薄，违反操作规程冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，故免于追究其法律责任。

以上人员如果有触犯刑法的，由相关执法机关另案处理。

六、防范措施及建议

（一）海拉尔建筑安装有限责任公司要深刻吸取此次事故教训，充分认识到安全生产工作的重要性，落实好企业安全生产主体责任，全面加强企业内部安全管理，全面做好在施工前及施工过程中安全风险隐患排查工作，全面加强安全教育培训常态化管理工作，把安全教育培训工作做细做实，采取多种措施切实提高作业人员的安全意识和安全知识水平，杜绝作业过程中的“三违”行为，实现职工安全意识从“要我安全”到“我要安全”的转变。

（二）全旗各建筑施工单位要切实组织开展事故通报学习和自查自纠工作。结合工作岗位实际，举一反三，完善防人身伤害措施，不断增强安全生产理念，全面排查生产安全事故隐患，加强较大危险因素辨识与防范工作，在具有较大危险因素的生产经营场所和关键设施、设备上增设安全防护设施及明显的安全警示标志。认真开展反违章工作，加强施工承包人的安全教育，监督预防措施的落实，及时制止施工人员的习惯性违章。全面落实好安全教育培训工作，提高企业安全生产管理责任意识，堵塞各类施工、作业环节中的安全监管漏洞，做到安全生产、文明生产。

（三）全旗各行业管理部门要按照“三管三必须”原则，进一步加强对本行业企业的安全管理，严格检查施工项目手续的审批，深入开展杜绝“三违”源头治理工作，督促、指导企业认真开展隐患排查治理和风险防控工作，全面落实安全监管责任和企业主体责任，杜绝类似生产安全事故的发生。

“6·15”郭某某死亡事故调查组

2022年9月13日