2022年7月29日11时50分许，鄂温克族自治旗少年宫屋面维修工程项目工地发生一起施工人员高处坠落事故，造成一人死亡。

为查清事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，鄂温克族自治旗人民政府于2022年8月1日批准成立了“7·29”宋某某死亡事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关人员基本情况

（一）事故相关单位概况

1.鄂温克族自治旗巴彦托海镇志华维修队。类型：个体工商户，经营者：钱某，统一社会信用代码：92150724MA0PJ*****，成立日期：2016年6月23日，地址：呼伦贝尔市鄂温克族自治旗巴彦托海镇十一居。经营范围：许可经营项目：无，一般经营项目：棚舍搭建与维修；水暖安装；钢结构加工与销售；室内外装饰装潢，综合维修服务：电、气焊。

2.鄂温克族自治旗民族少年宫。类型：事业单位，法定代表人：安某，统一社会信用代码：12152****6055*****，地址：鄂温克族自治旗巴彦托海镇七居。经营范围：开展校外素质教育,提高青少年艺术水平，进行各类专业培训并对学员进行辅导、完成考试工作组织学员进行比赛和演出活动。

（二）事故工程概况及合同关系

工程名称：鄂温克族自治旗少年宫屋面维修工程建设项目；工程地点：鄂温克族自治旗少年宫，工程内容：少年宫屋面、天棚及电气配件拆除更换。

工程出包单位：鄂温克族自治旗少年宫（以下简称少年宫）。

工程承包单位：鄂温克族自治旗巴彦托海镇志华维修队（以下简称志华维修队）。

合同关系：2022年7月20日，少年宫与志华维修队签订施工合同，合同价为313258.36元，约定志华维修队为鄂温克族自治旗少年宫屋面维修工程项目施工方，合同工期：2022年7月20日至2022年8月30日。

（三）事故相关人员情况

1.沃某某，男，身份证号：1****************4，职务：鄂温克族自治旗巴彦托海镇志华维修队经理（系经营者钱某丈夫）。

2.灵某，男，身份证号：1****************8，职务：鄂温克族自治旗少年宫主任。

3.宋某某（死者），男，身份证号：1****************8，工种：临时雇佣人员。

（四）事故现场勘查情况、照片及示意图

事故调查组组织旗应急、住建、公安、城市管理综合行政执法大队等部门对鄂温克族自治旗少年宫屋面维修工程建设项目“7.29”高处坠落事故现场进行勘查，事发现场位于鄂温克族自治旗巴彦托海镇少年宫篮球场馆内。篮球馆室门开在西侧，由室门进入场馆内南、北侧为进出篮球馆通道，篮球馆内地面上安装有通往屋顶的脚手架，脚手架高约10米，屋面顶层最高处高13.3米。死者坠落高度约为13米，位置在脚手架下方（具体见事故现场俯瞰图、剖面图），坠落后头朝东南方向，脚朝西北方向，坠落点东西两侧为两处看台，北部墙体有显示屏幕。

事故发生位置剖面示意图

事故发生位置俯瞰示意图

（五）事故当日天气情况

经鄂温克族自治旗国家气象观测站（巴彦托海镇）出具的天气实况信息显示：2022年7月29日11-12时，气温26.7℃，极大风速6.2m/s，风向西南，无降水及其他天气。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

经事故调查组调查询问，事故经过还原如下：

2022年7月29日，沃某某雇佣宋某某、王某某、梁某、王某某、董某某5人在鄂温克族自治旗少年宫屋面维修工程建设项目进行屋顶采光玻璃拆除、保温板加装及敷设彩钢瓦作业。11时50分许，在采光玻璃即将全部拆除完毕时，汽车起重机的吊钩下放过程中，宋某某躲闪（工友梁某描述）后踩在了保温板上，从相对高差13米屋面坠落。

（二）应急处置情况

事故发生后，沃某某立即赶往派出所报案，董某某迅速拨打了120急救电话，并将伤者送往海拉尔区人民医院进行救治，后经抢救无效死亡。接到事故报告后，旗公安、应急管理、住建、城市管理综合行政执法大队等部门第一时间到达事故现场展开应急救援工作。

（三）善后处理情况

事故发生后按照相关法律规定，鄂温克族自治旗巴彦托海镇志华维修队积极赔偿和安抚死者家属，并取得家属谅解。

三、事故造成人员伤亡情况及直接经济损失

人员伤亡情况

宋某某，男，年龄：39岁，伤害程度：死亡，户籍地址：阿荣旗那吉屯农场一分场一队0474号，身份证号：1****************8，安全教育培训情况：无安全教育培训记录。

直接经济损失

志华维修队积极安抚死者家属，经统计，事故共造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约为100万元。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组通过现场勘查、调查取证以及对事故相关人员进行询问等方式，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任。事故调查组认定导致这起事故发生的直接原因如下：

宋某某安全意识淡薄，在无防坠落措施①的屋面上违章作业，未使用高处作业的劳动防护用品（如安全带等）②，因躲闪吊钩不慎发生高处坠落是本次事故的直接原因。

注：JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》5.2.8条  屋面作业时应符合下列规定：1 在坡面大于25°的屋面上作业，当无外脚手架时，应在屋檐边设置不低于1.5m高的防护栏杆，并应采用密目式安全立网全封闭；2 在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。

JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5条  高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

（二）间接原因

鄂温克族自治旗巴彦托海镇志华维修队落实生产经营单位主体责任不到位，雇佣不具备高处作业特种作业操作资格的人员从事特种作业操作，且未组织开展临时雇佣人员安全教育培训工作，虽为从业人员提供了必要的劳动防护用品，但未监督从业人员进行佩戴，对事故发生负有责任。

综上，是此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质认定

经事故调查组调查认定，鄂温克族自治旗巴彦托海镇志华维修队“7.29”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议

（一）对事故发生负有责任的单位处理建议

鄂温克族自治旗巴彦托海镇志华维修队：未全面落实企业主体责任，雇佣不具备高处作业特种作业操作资格的人员从事特种作业操作，仅对从业人员进行口头安全教育，未组织开展临时雇佣人员三级安全教育培训工作，虽为从业人员提供了必要的劳动防护用品，但未监督从业人员进行佩戴，未尽到安全管理责任，对事故的发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，对该单位依法给予行政处罚。

注：《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款；

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

（二）对事故责任人的处理意见

宋某某：鄂温克族自治旗巴彦托海镇志华维修队临时雇佣高处作业人员，安全意识淡薄，无特种作业操作证上岗作业，违反操作规程冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，故免于追究其法律责任。

以上人员如果有触犯刑法的，由相关执法机关另案处理。

六、防范措施及建议

（一）鄂温克族自治旗巴彦托海镇志华维修队应深刻吸取事故教训，切实落实本单位安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作。一是要切实加强从业人员安全生产教育和培训，采取多种措施切实提高作业人员的安全意识和安全知识水平，保证从业人员具备必要的安全生产知识，杜绝作业过程中的“三违”行为；二是要切实加强安全管理，立即开展自查自纠工作，强化隐患排查治理工作，严格按照国家和行业的相关规定，加强对特种作业和特种作业人员的管理，认真开展反违章工作，发现施工人员习惯性违章行为立即予以制止和纠正，坚决防范类似事故再次发生。

（二）行业监管部门以此为戒，深刻吸取事故教训，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育。建议旗住建、城市综合行政执法大队等相关行业主管部门按照“三管三必须”原则，切实加强对各类施工项目的安全监管力度，深入开展杜绝“三违”源头治理工作，督促企业履行主体责任，进一步加强对本行业企业的安全管理，督促、指导企业认真开展隐患排查治理和风险防控，杜绝类似生产安全事故的发生。       

“7·29”宋某某死亡事故调查组

2022年9月13日