鄂温克巴彦托海呼伦贝尔宏阳畜牧开发有限责任公司“8·21”一般高处坠落事故

调查报告

一、事故基本情况和事故性质认定

（一）事故基本情况

2024年8月21日9时20分，鄂温克族自治旗巴彦托海镇内呼伦贝尔宏阳畜牧开发有限责任公司库房发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失109万元。

为查清事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，鄂温克族自治旗人民政府于2024年8月22日批准成立了由应急、公安、农科、住建、工会组成的呼伦贝尔宏阳畜牧开发有限责任公司“8·21”王利军死亡事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

（二）事故性质认定

经调查认定，呼伦贝尔宏阳畜牧开发有限责任公司“8·21”事故是一起因未正确使用安全防护用品造成的一般生产安全责任事故。

二、事故基本概况

（一）事故发生单位及相关单位概况

此次事故主体为自然人，主要经营者卢双宝，男，45岁，身份证号：1****************8，住址：辽宁省调兵山市晓南镇宋荒地村5组69号，其施工队共有9人。2024年8月3日，卢双宝与呼伦贝尔宏阳畜牧开发有限责任公司孙振，均已个人名义签订了装饰装修施工合同。合同约定卢双宝以人工费人民币3万元，包工不包料的方式，承包了该装饰装修施工工作。卢双宝与王利军签订劳务合同，并为王利军购买了雇主责任险。

（二）事故发生单位安全管理情况

卢双宝施工队是一支无具体办公地点、无营业执照和资质、无正规技术岗位培训的“三无”施工队伍。

（三）事故发生经过

经事故调查组现场勘验、调查取证，事故经过还原如下：

2024年8月21日6时许，王利军等9名施工人员进入呼伦贝尔宏阳畜牧开发有限责任公司西侧库房进行吊顶装修施工作业。

9时24分，施工人员王利军准备从脚手架上的工作面撤离时，安全带因未正确使用，导致脱落，王利军身体失衡，不慎摔下。

9时24分，听到声响后期余工人及卢双宝赶到事发地点。

（四）事故现场情况

8月21日，旗应急、公安、农科、住建部门对事故现场进行勘查，事故发生地点位于呼伦贝尔宏阳畜牧开发有限责任公司西侧厂房。勘查时，死者面部向上仰卧，头朝东北方向，其腰间系有安全带，头部右侧约20公分处有一红色安全帽。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币109万。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

发现王利军坠落后，9时24分，卢双宝拨打120急救电话，随即又拨打110报警。接到事故报告后，旗应急、公安、农科、住建部门第一时间到达事故现场展开现场勘验及事故初步调查工作。

（二）事故现场应急处置情况

由于现场人员不掌握应急救护技能，发现王利军坠落后未采取处置措施。因王利军坠落并未产生其他次生灾害，现场人员仅拨打报警和急救电话，未开展其他应急处置。

（三）医疗救治和善后情况

9时32分左右，鄂温克族自治旗人民医院急救人员赶至现场，经医护人员检查，王利军已经死亡。

事故发生后按照相关法律规定，卢双宝积极开展赔偿和安抚死者家属工作，目前赔偿协议已经签订完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员第一时间拨打了120急救电话。事故发生后，旗公安、应急管理能够立即启动应急响应，做到快速反应、高效联动、各司其职，较好地发挥应急联动机制的作用。

经评估，该起事故信息报送通畅，信息流转及时，各部门响应及时，处置工作合理、有效，防止了次生群体事件，保障了社会稳定。事故应急处理成功。

 四、事故原因分析

（一）直接原因分析

王利军安全意识淡薄，在撤离工作面时，安全带脱落加之身体失衡，导致本人坠落死亡，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

卢双宝未落实主体责任，未制定安全生产管理相关制度，未对从业人员开展安全教育培训，未进行风险辨识和隐患排查治理工作。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

卢双宝未落实主体责任，未制定安全生产管理相关制度，未对从业人员开展安全教育培训，未进行风险辨识和隐患排查治理工作。

    （二）有关监管部门

鄂温克族自治旗农科局作为行业主管部门，对此次事故发生负有责任。

六、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免于或不予追纠责任人员

王利军：安全意识淡薄，未按操作规程使用安全防护用具，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，故免于追究其法律责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.卢双宝：该施工项目实际控制人，履行职责不到位，对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定依法给予行政处罚。

注：《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一） 发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二） 发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三） 发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四） 发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款；

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

2. 鄂温克族自治旗农科局：作为行业主管部门，建议旗安委会在全旗范围内予以通报批评。

以上人员如果有触犯刑法的，由相关执法机关另案处理。

七、事故主要教训

（一）安全意识低。本次事故中，死者未按操作规程使用安全防护用具，是本次事故的主要原因。

（二）严格辨识危险有害因素，安全措施必须到位才能作业，且不能存在侥幸心理。本次事故中，人员安全措施不到位导致事故的发生。

（三）暴露出对员工的安全警示教育和培训重视程度不够，对安规、反措、操作规程等培训的针对性和有效性不足，对员工的上岗资格条件把关不严。

八、事故整改和防范措施

（一）全旗各行业管理部门要按照“三管三必须”原则，进一步加强对本行业企业的安全管理，深入开展杜绝“三违”源头治理工作，督促、指导企业认真开展隐患排查治理和风险防控工作，全面落实安全监管责任和企业主体责任，杜绝类似生产安全事故的发生。

（二）相关部门单位要建立长效机制，督促外委承包企业完善 安全生产制度，配备责任心强素质高的安全管理人员，将安全管 理工作纳入日常的工作当中。要认真落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，开展安全隐患排查整治工作，加强从业人员的安全教育培训，切实提高企业从业人员的安全意识和遵章守纪的自觉性。

鄂温克族自治旗政府事故调查组

（旗应急管理局代章）

2024年12月17日