（二）事故发生单位安全管理情况

朱某某针对此次板房拆除工作未设立安全管理机构，未建立各项安全管理制度、岗位操作规程等规章制度。对涉事工人未进行安全教育，未向工人提供劳动防护用品。

（三）事故发生经过

经事故调查组现场勘验、询问调查取证，事故经过还原基本如下：

2025年6月13日6时许，吕某某等人到达施工现场，在未佩戴任何劳动防护用品的情况下，对活动板房进行拆除，8时40分许，吕某某在简易角梯平台上抽取板房二层西侧保温板时，前胸顶靠在保温板上，手臂伸出保温板外，手动调节用于收紧固定的拉筋。当拉筋松动后，用于固定保温板的金属夹柱向两侧扩张，金属夹柱不足以支撑吕某某及保温板向外的压力，保温板从金属夹柱中脱落，吕某某失去支撑点，重心不稳，向其身体前方倾倒，从距离地面约4.7米的钢梯平台上坠落。

（四）事故现场情况

6月13日14时，旗应急管理及公安部门对事故现场进行勘查，与此同时吕某某已在呼伦贝尔市人民医院接受救治。经查，事故发生地点位于呼伦贝尔职业技术学院南区教学实训楼东侧，主体为二层框架式活动板房，板房二层靠西北角有一高约1.7米的简易角梯。坠落地为水泥硬化地面，事故现场未被破坏，事发时，死者面部向上仰卧，头朝东。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币100万元，

用于赔偿死者家属。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

发现吕某某坠落后，现场工人张某某通过手机拨打了120急救电话，9时许，120急救人员赶到现场，将吕某某送往呼伦贝尔市人民医院进行抢救，12时许，吕某某拨打110报警，当日13时40分，接到辖区派出所关于事故通报后，旗应急管理及公安部门现场勘验技术人员第一时间到达事故现场展开应急救援、现场勘验及事故初步调查工作。经初步了解后，旗应急管理局于14时10分向呼伦贝尔市应急指挥中心电话上报了相关情况。执法人员勘验现场过程中接到通知，14时25分经呼伦贝尔市人民医院医务人员确认，吕某某抢救无效死亡，旗应急管理局于15时07分，通过应急指挥系统向市应急指挥中心书面报告了相关情况。综上，此次事故不存在迟报等情节。

（二）事故现场应急处置情况

由于现场人员不掌握应急救护技能，发现吕某某坠落后现场人员拨打120急救电话。因吕某某坠落并未产生其他次生灾害，现场人员仅拨打急救电话，无需开展其他应急处置工作。

（三）医疗救治和善后情况

9时许，120急救人员赶到现场，将吕某某送往呼伦贝尔市人民医院进行抢救，14时25分经呼伦贝尔市人民医院医务人员确认，吕某某抢救无效死亡。后经鄂温克族自治旗公安司法鉴定中心鉴定，吕某某系为头部受到重大外力作用

致颅骨骨折、硬脑膜下、外出血、蛛网膜下腔出血脑挫裂、脑疝形成重度颅脑损伤而死亡。

事故发生后按照相关法律规定，雇主朱某某、工友张某某（鉴于朋友关系，出于人道主义关怀角度）积极开展赔偿和安抚死者家属工作，6月14日，善后赔偿工作已经完成，并签订了赔偿协议及谅解书。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员第一时间拨打了120急救电话。旗公安、应急管理等部门能够立即启动应急响应，做到快速反应、高效联动、各司其职，较好地发挥应急联动机制的作用。

经评估，该起事故信息报送通畅，信息流转及时，各部门响应及时，处置工作合理、有效，防止了次生群体事件，保障了社会稳定，事故应急处理成功。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

吕某某安全意识淡薄，未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，导致本人坠落死亡，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

朱某某未落实主体责任，未制定安全生产管理相关制度，未对从业人员开展安全教育培训，未进行风险辨识和隐患排查治理工作。

（三）司法鉴定文书

鄂温克族自治旗公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》（（鄂）公（法）鉴（尸检）字〔2025〕16号）显示吕某某

系为头部受到重大外力作用致颅骨骨折、硬脑膜下、外出血、蛛网膜下腔出血脑挫裂、脑疝形成重度颅脑损伤而死亡。

（四）排除因素

经民警调查询问走访、现场勘验、法医尸表检验等，确定死者为吕某某，排除死者他杀可能。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

朱某某作为此次板房拆除活动的实际负责人，未落实主体责任，未制定安全生产管理相关制度，未对从业人员开展安全教育培训，未进行风险辨识和隐患排查治理工作。

（二）地方政府

巴彦托海镇人民政府能够按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，落实工作职责。本次事故，朱某某自行组织生产活动，未向巴彦托海镇人民政府进行报备，故在此次事故中不存在安全管理责任。

六、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

吕某某：安全意识淡薄，未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在此次事故中死亡，故免予追究其法律责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

朱某某：作为该施工项目实际控制人，履行职责不到位，

对事故发生负有责任。建议旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第六十八条规定依法给予行政处罚。

注：1.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一） 发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二） 发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三） 发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四） 发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款；

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

2.《安全生产违法行为行政处罚办法》第六十八条：本办法所称的生产经营单位，是指合法和非法从事生产或者经营活动的基本单元，包括企业法人、不具备企业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营主体。

七、事故主要教训

（一）安全意识淡薄。本次事故中，死者未按操作规程使用安全防护用具，是本次事故的主要原因。

（二）严格辨识危险有害因素，安全措施必须到位才能作业，且不能存在侥幸心理。本次事故中，人员安全措施不到位导致事故的发生。

（三）暴露出对员工的安全警示教育和培训重视程度不够，对安规、反措、操作规程等培训的针对性和有效性不足，对员工的上岗资格条件把关不严。

八、事故整改和防范措施

（一）全旗各行业管理部门要按照“三管三必须”原则，进一步加强对本行业企业的安全管理，深入开展杜绝“三违”源头治理工作，督促、指导企业认真开展隐患排查治理和风