各定点医药机构：

为切实加强医疗保障基金监管，规范基金运行秩序，持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全，按照《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（内医保发〔2021〕5号）、《呼伦贝尔市2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》（呼医保发〔2021〕24号 ）工作要求，结合工作实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持全面覆盖与突出重点并重。坚持监督检查全覆盖与突出重点相结合，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。

（二）坚持警示教育与惩戒力度并重。深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构以及参保人员的“底线”“红线”意识，法律意识和社会责任意识。对经查实的欺诈骗保行为，坚持零容忍，依法依规处罚。发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起；对于性质恶劣，情节严重的欺诈骗保案件，依法追究刑事责任，切实增强基金监管工作震慑力。

（三）坚持长效机制与社会监督并重。加强基金监管体制机制建设，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。加大宣传力度，鼓励社会群众、义务监督员举报欺诈骗保行为。切实增强定点医药机构法律法规意识，严格执行医保政策，合理使用医保基金，自觉接受政府监管和社会监督。

二、聚焦重点

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为（附件1-3）。规范定点医药机构医药服务和收费行为，落实医保经办机构内控制度，针对手工报销账目进行核对倒查。加强参保人员就医管理，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围。

三、整治范围

鄂温克旗定点医药机构（简称两类机构）。

四、组织保障

成立打击欺诈骗保专项整治领导小组，负责统一组织实施专项整治工作。

组  长：萨楚日拉  鄂温克族自治旗医疗保障局局长

副组长：乌 日 娜  鄂温克族自治旗医疗保险服务中心主任

王 利 君  鄂温克族自治旗公安局副局长

哈森格日勒  鄂温克族自治旗卫生健康委员会副主任

成  员：何宝春  鄂温克族自治旗医疗保险服务中心医疗审核股股长

索尼日  鄂温克族自治旗医疗保障局基金监管股负责人

唐学全  鄂温克族自治旗公安局经侦大队大队长

杨晓坤  鄂温克族自治旗卫生健康委员会医政科科长

领导小组下设办公室，设在旗医疗保障局基金监管办，乌日娜任办公室主任，负责办公室日常工作，做好统筹协调、舆论宣传和督导检查等工作。

五、责任分工

医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件时开展侦查；卫生健康委部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

六、工作部署

本次专项整治工作自2021年5月至12月，总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查三个阶段。

（一）动员部署阶段（2021年5月20日前）

自下发打击欺诈骗保专项整治行动方案起，鄂温克旗医保、公安、卫生健康部门要成立专项整治领导小组，制订具体方案，细化治理举措，明确责任分工，保证工作成效。

（二）自查自纠阶段（5月20日至5月底前）

鄂温克旗医疗保障部门和卫生健康委组织定点医药机构对照聚焦重点开展自查自纠和整改落实，自查自纠相关数据的起止时间为2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围所有欺诈骗保的医药服务行为和医药费用（附件1-3）。自查自纠结束后，两类机构列明自查问题，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，并向所在地医保、卫生健康委行政部门做出不再违反的书面承诺。各医药机构应主动申退违规资金，经医保经办机构复核后退回基金账户。

（三）抽查复查、重点检查阶段（6月1日至12月5日）

鄂温克旗医疗保障局根据实际情况充分利用“双随机、一公开”抽查方式，对本辖区定点医药机构进行抽查，抽查率不低于95%。8月1日至11月30日，鄂温克旗医疗保障局对经办机构、定点医药机构将开展抽查复查，重点检查各地专项整治工作情况，监管责任压实情况，视情况联合组织开展飞行检查。检查发现抽查复查后仍存在违法违规使用医保基金、内外勾结、不作为的行为，依法从重处理，绝不姑息，并公开曝光。

（四）检查方式

1.根据“双随机、一公开”确定被检查对象

利用内蒙古自治区协同监管平台“双随机、一公开”抽查方式，重点抽查上一年度基金支付额度较高的定点医药机构，随机比例不低于50%。

2.利用“大数据筛查”、暗访等形式确定被检查对象

充分利用医保后台数据、智能监控审核等互联网技术，全面筛查定点医药机构数据信息，通过智能监控审核违规频繁的医疗机构，结合数据分析锁定可疑线索进行筛查。

3.定点医药机构自查无违规行为，确定为被抽查复查对象

2019年1月1日至2021年6月30日期间，定点医药机构无违规扣款的，确定为抽查复查对象。

七、工作要求

（一）提高站位，强化问责。鄂温克旗医保、公安、卫生健康部门要充分认识联合专项整治的重要政治意义和社会意义, 加强组织领导，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责, 明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。要坚持“应发现的问题没发现是失职，发现问题不处理是渎职”的原则，有问题必查、查出问题必究。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）健全机制，确保实效。鄂温克旗医保、公安、卫生健康委等部门要加强部门间信息共享，充分发挥联合优势，定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，重点打击“三假”问题，做好案件查办工作。

（三）落实条例，树立典型。强化医保基金监管法治能力建设，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件，提升基金监管法规政策水平。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

（四）提升监管，做好宣传。对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥商业保险机构、信息技术、医疗服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。以医保集中宣传月活动为契机，坚持法治宣传与基金监管相结合，曝光典型案件，畅通举报渠道，落实举报奖励，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

联 系 人：鄂温克旗医保局

联系电话：0470******84

联 系 人：鄂温克旗公安局

联系电话：0470******14转8050

联 系 人：鄂温克旗卫生健康委员会

联系电话：0470******46

附件：1.定点医疗机构欺诈骗保行为具体表现情形

2.定点零售药店欺诈骗保行为具体表现情形

3.“三假”欺诈骗保行为具体表现情形

鄂温克族自治旗医疗保障局          鄂温克族自治旗公安局

鄂温克族自治旗卫生健康委员会

2021年5月20日

（此件公开发布）

附件1

定点医疗机构欺诈骗保行为具体表现情形

一、 分解住院、挂床住院、诱导住院；

二、 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开

药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

三、 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

四、 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

五、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证

明材料，串通他人虚开费用单据；

六、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料；

七、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保 障基金结算；

八、 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务；

九、 虚构医疗服务项目及其他违法违规行为。

附件2

定点零售药店欺诈骗保行为具体表现情形

一、聚敛盗刷医保卡，套取现金，串换药品、医用耗材；

二、诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

三、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料；

四、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品， 接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

五、为非定点零售药店提供刷卡记账服务，诱导参保人员购 买营养保健品、化妆品、生活用品及其他违法违规行为。

附件3

“三假”欺诈骗保行为具体表现情形

一、“假病人”。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、 赠送物品”等名义或通过“有偿推荐”等方式，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料等骗取医保基金的行为。

二、“假病情”。虚构医药服务项目，以骗取医保基金为目 的过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药等行为。

三、“假票据”。伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、 医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，以骗取医保基金为 目的串换收费、分解项目收费等行为；针对经办机构手工报销账目，逐一甄别，进行核对倒查。